№ 3, 2003 г.
© Л.Ф. Курило
ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ЧЕЛОВЕКАЛ.Ф. Курило
Курило Любовь Федоровна - доктор биологических наук, профессор, академик РАЕН,
заведующая лабораторией Медико-генетического научного центра РАМНВ последние несколько лет резко усилился интерес к изучению и применению в биомедицине так называемых стволовых клеток, и особенно эмбриональных стволовых клеток человека. Взрыв интереса породил множество сложнейших технологических, правовых и этических проблем, обсуждение которых мы начинаем этой публикацией.
Стволовые клетки животных были выделены впервые в 1981 году, а сегодня уже активно развивается технология их получения и использования. Эти клетки, и среди них прежде всего эмбриональные стволовые клетки (ЭСК), оказались перспективными для решения не только многих фундаментальных вопросов биологии и генетики развития, но и в практической биотехнологии, генной терапии, трансплантологии, гематологии, ветеринарии, фармакотоксикологии, при тестировании лекарств и пр.
ЭСК возникают в процессе развития эмбриона, из них затем формируются все типы клеток взрослого организма (у человека, к примеру, примерно 350 типов клеток). При определенных условиях эти клетки могут пройти все стадии эмбриогенеза вплоть до взрослой особи. Если ЭСК выращивать в культуре, in vitro, из них возникают обычные стволовые (недифференцированные, самообновляющиеся) клетки (СК), также способные трансформироваться в разные типы клеток и тканей (кроветворные, половые, мышечные, нервные и др.) и длительное время сохраняться с помощью криоконсервации.
До 1998 года выделение ЭСК, получение из них стволовых клеток и тканей разных типов, разработку биотехнологических методов с их использованием проводили на животных, в первую очередь на мышах. В ноябре 1998 года появилось два сообщения о получении ЭСК из эмбрионов и плодов человека. В первом были приведены данные о получении длительно живущих in vitro так называемых плюрипотентных клеточных линий [1], производных от клеток внутренней клеточной массы эмбрионов человека [2]. В статье подчеркивалось, что эмбрионы не создавались специально, а были переданы с согласия их "владельцев" (биологических родителей) именно для исследования, после того как оказались неиспользованными при лечении бесплодия. При определенных условиях эти клетки могли дифференцироваться в различные типы клеток и тканей так же, как это происходит в естественных условиях. Однако при введении мышам с подавленным иммунитетом четырех клеточных линий этих ЭСК из них сформировались опухолевые образования.
Второе сообщение содержало информацию о выделении ЭСК из эмбрионов и плодов человека 5-8 недель развития, полученных при медицинском прерывании беременности и при согласии пациенток [3].
Эти работы вызвали в мире широкие дискуссии относительно этической и юридической правомочности проведения исследований на эмбрионах человека. Никто не оспоривает известного утверждения: абсолютно незащищенный нуждается в абсолютной защите. Однако дискуссии продолжаются до сих пор, в их ходе обсуждаются такие вопросы:
• необходимы и оправданы ли научные исследования на ЭСК человека?Другими словами, дело заключается в том, хотим и можем ли мы регулировать достижения науки, в том числе биомедицинские технологии на благо человечества, без экологических, социальных и иных для него последствий?• морально ли разрушать человеческую жизнь во имя прогресса медицины?
• нравственно ли использовать невостребованные эмбрионы, разрушая их, для получения ЭСК в терапевтических целях?
• как согласуются исследования на ЭСК человека с международным и внутренним законодательством и политикой каждой страны?
Очевидна насущная необходимость широко информировать общество, и в первую очередь специалистов, медиков и биологов, об этических и правовых проблемах, которые появляются по мере развития и внедрения в практику методов биотехнологии. Общество должно осознавать, обсуждать и решать по мере необходимости этические и правовые проблемы биомедицинских технологий.
В Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации говорится: "Интересы и благо отдельного человека должны превалировать над интересами общества и науки". Но как применить это к исследованиям на эмбрионах человека, когда статус эмбриона не определен? В 18-й статье Конвенции о правах человека и биомедицине о таких исследованиях сказано следующее:
1. В случаях, когда закон разрешает проведение исследований на эмбрионах in vitro, законом же должна быть предусмотрена их адекватная защита.Однако не так давно в Англии парламент принял решение о проведении работ по клонированию эмбрионов человека для получения эмбриональных стволовых клеток. В лишенную ядра яйцеклетку планируется вводить ядро соматической клетки пациента, нуждающегося в каком-либо типе клеток (например, в кроветворных, мышечных, нервных и др.). На ранней стадии развития эмбриона из него предполагается выделять необходимые стволовые клетки, которые не будут потом отторгаться организмом при введении их пациенту - донору генома. В таком варианте соединены две технологии: клонирование эмбриона человека и получение эмбриональных стволовых клеток человека.2. Запрещается создание эмбрионов человека в исследовательских целях.
В марте 2001 года появилось сообщение о том, что в Канаде намерены легализовать клонирование эмбрионов человека с целью получения ЭСК. Американская ассоциация "Прогресс науки" также направила президенту Бушу письмо, доказывая необходимость финансировать исследования эмбриональных стволовых клеток человека для трансплантации их нуждающимся пациентам.
Такого рода терапевтическое клонирование, судя по сегодняшним данным, перспективно для лечения болезней Альцгеймера и Паркинсона, постмиокардиального инфаркта, недостаточности регенерации костной или хрящевой ткани, при черепно-лицевых травмах, диабете, миодистрофии и других тяжелых болезнях.
Однако существуют альтернативные пути получения ЭСК. Некоторые их типы можно выделить из только что появившегося на свет организма, не причиняя ему никакого вреда. Эти типы клеток перспективны для лечения онкозаболеваний, нарушений иммунной системы, заболеваний крови, мышц, кожи и др. Появились сообщения о клиническом использовании и создании банков стволовых кроветворных клеток, выделенных из пуповины рожденных плодов, что также перспективно и этически приемлемо. Выделяют стволовые клетки из тканей только что умершего человека, которые могут сохранять жизнеспособность в течение 24 часов. Разрабатываются и другие альтернативные пути, например, при помощи партеногенетического (без оплодотворения) размножения эмбрионов из специальным образом активированных ооцитов человека, из материала спонтанных абортов или иными методами биотехнологии [4].
Тем не менее, во многих странах отрицательно относятся к подобным исследованиям с эмбрионами человека. Во Франции рекомендуется относиться с уважением к эмбриону от момента его зачатия. В Великобритании, Канаде и Австралии, хотя создание эмбрионов для исследовательских целей не запрещено, но разработана система законодательных актов, регулирующая и контролирующая подобные исследования. В США они проводятся только в частных фирмах, так как конгресс запрещает использовать для этой цели федеральные средства.
В ряде стран разрешаются исследования лишь на тех эмбрионах человека, которые не востребованы после экстракорпорального оплодотворения, а также получение стволовых клеток только от криоконсервированных или переданных их "владельцами" эмбрионов человека при соблюдении соответствующих правил.
Основные проблемы технологии стволовых клеток таковы:
• исследование маркеров для идентификации СК и методов тестирования самих клеток;Руководства и принципы исследований на эмбрионах человека детально обсуждаются Группой по этике в науке и новых технологиях Европейской комиссии, а также рабочими группами Руководящего комитета по биоэтике в Совете Европы. Эти группы разрабатывают дополнительные протоколы к Конвенции о правах человека и биомедицине.• выяснение взаимодействий между СК и опухолевыми клетками и последствий терапии ЭСК до использования их в клинике;
• исследование риска заражения клеток и культуральной среды инфекционными агентами;
• изучение возможности опухолеобразования с участием СК;
• изучение возможности клональной экспансии СК;
• совершенствование техники культивирования СК взрослого организма;
• исследование последствий трансплантации СК взрослого организма экспериментальным животным, и прежде всего анализ репродуктивного здоровья потомства;
• фундаментальные исследования работы генома СК для расширения представлений о процессах клеточной дифференцировки и развития организма;
• изучение молекулярной физиологии СК и других проблем биологии развития человека;
• поиск и селекция критериев безопасности клинического использования ЭСК и СК взрослого организма.
В России приняты "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан", где предусмотрено создание регулирующих этических комитетов [5]. Это, однако, лишь первые шаги на пути к пониманию специалистами и обществом в целом необходимости ограничения определенных исследований, к пониманию того, что получение новых биомедицинских знаний не является абсолютной целью. Чтобы выяснить информированность населения, в нашей лаборатории был проведен опрос небольшой группы из 190 человек, состав которой представлен в таблице:
Пол Образование Ученая степень Профессия Женский 66,8 Высшее 84,2 Кандидат наук 35,5 Медики и биологи 66,3 Мужской 31,2 Незаконченное высшее 13,7 Доктор наук 9,5 Другие профессии 21,1 Неизвестен 2 Среднее специальное 1,6 Без степени 51,1 Студенты 10,5 Результаты опроса показали, что 44% респондентов считают правомерным проведение исследований с эмбрионами человека на деньги налогоплательщиков, 31% не одобряет таких исследований. Половина респондентов одобряет исследования ЭСК с использованием эмбрионов человека при частном финансировании. Около 20% участников анкетирования затруднились ответить на эти два вопроса.
46% респондентов считают оправданными во имя здоровья человеческого существа использование и разрушение эмбриона человека; 16% не согласны с таким мнением; более 30% затруднились ответить. Около 60% участников анкетирования считают морально оправданными исследования на ЭСК человека; 13% такие исследования не поддерживают и 24% не смогли ответить.
53% ответивших не поддерживают создание законодательных актов, запрещающих исследование ЭСК человека; 18% высказались за законодательный запрет таких исследований. Около 60% одобряют "Запрет создания эмбрионов человека в исследовательских целях" (ст. 18, п. 2 Конвенции о правах человека и биомедицине). 21% респондентов высказались против такого запрета. Более 20% анкетированных затруднились ответить или не ответили на оба этих вопроса.
На вопрос о том, оправдывает ли прогресс биомедицинских знаний и соответствующих действий их побочные последствия (например, загрязнение окружающей среды или развитие устойчивости микрофлоры к антибиотикам), 22% ответили положительно, 43% считают такой прогресс неоправданным и 26% затруднились ответить.
Перед участниками анкетирования был поставлен важный медико-генетический вопрос о том, одобряет ли респондент проведение в некоторых медицинских учреждениях процедуру определения пола плода без медицинских показаний, только для того, чтобы сохранить ребенка лишь желаемого пола. Статья 14 Конвенции не допускает "...использование медицинских технологий, направленных на оказание помощи в продолжении рода, в целях выбора пола будущего ребенка, за исключением случаев, когда это делается с тем, чтобы предотвратить наследование этим ребенком заболевания, связанного с полом", например миодистрофии Дюшенна, гемофилии и т.п. Лишь 19% одобряет выбор пола плода без медицинских показаний, 71% не поддерживают такую практику (6% затруднились с ответом). На актуальный вопрос: одобряете ли вы возможность клонирования человека, 67% респондентов ответили отрицательно, 15% высказались "за" и 13% не ответили [6].
Приведенные результаты свидетельствуют о сложности обсуждаемых проблем и о недостаточном информировании людей. Общество и специалисты должны искать решение этико-правовых проблем, возникающих в связи с развитием новых биомедицинских технологий [7].
Материалы статьи подготовлены при финансовой поддержке РФФИ.
Проект № 00-06-80013.Литература
1 Т.е. клеток, способных превращаться во многие, но не во все типы клеток живого организма.
2 Thomson J.A., Itskovitz-Eldor J. et al. Embryonic Stem Cell Lines Derived from Human Blastocysts // Science. 1998. № 282 (5391). P. 1145-1147.
3 Shamblott M.J., Axelman J., Wang Sh. et al.. Derivation of pluripotent stem cells from cultured human primordial germ cells // Proc. Nat. Acad. Sci. 1998. № 95. P. 13726-13731.
4 Fernandez M.N. Eurocord position on ethical and legal issues involved in cord blood transplantation // Bone Marrow Transplant.1998. V. 22. № 1. P. 584-585; Gluckman E., Rocha V., Chastang C. Cord blood banking and transplant in Europe // Eucord. Vox. Sang. 1998. V. 74. № 2. P. 95-101; Li K., Liu J., Fok T.F. et al. Human neonatal blood: stem cell content, kinetics of CD34+ cell decline and ex vivo expansion capacity // Br. J. Haematol.1999. V. 104. № 1. P. 178-185.
5 Игнатьев В.Н. Этический комитет: история создания, модели, уровни и перспективы деятельности. Биомедицинская этика. М., 1997. С. 207-223.
6 Курило Л.Ф., Боркина П.А., Гришина Е.М. и др. Социологическое исследование, посвященное этико-правовым проблемам биомедицинских технологий // Пробл. репрод. 2001. Т. 7. № 6. С. 22-26; Курило Л.Ф., Боркина П.А., Шилейко Л.В. и др. Общественное мнение об этических и законодательных аспектах некоторых биомедицинских технологий // Мед. право и этика. 2002. № 1. С. 49-63.
7 Юдин Б.Г. Клонирование человека: предварительные уроки дискуссии // Биоэтика: принципы, правила, проблемы. М., 1998. С. 460-467.
