№№2-3, 2002 г.
© Б.Б Прохоров
ЗДОРОВЬЕ РОССИЯН ЗА 100 ЛЕТ
Б.Б. Прохоров
Прохоров Борис Борисович - доктор географических наук, академик РАЕН,
заведующий кафедрой экологии человека
Международного независимого эколого-политологического университета,
зам. руководителя Центра демографии и экологии человека
Института народнохозяйственного прогнозирования РАН.Здоровье людей и болезни, особенно массовые заболевания, во все времена остро интересовали любое общество. Описания различных болезней и способов их лечения содержатся уже в самых ранних из дошедших до нас документов - клинописных надписях на обожженной глине и древнеегипетских папирусах.
Древняя Русь, в особенности после Крещения, имела несомненные успехи в заботе о здоровье людей и в развитии медицины. Среди них важное место занимали монастырские больницы. Древнейшая монастырская больница была основана в первой половине XI века при Киево-Печерской лавре. В эту больницу приходили раненые и больные заразными, психическими, нервными и другими недугами, и многие находили там исцеление.
Медицина на Руси, а потом в Российском государстве совершенствовалась трудами отечественных и иностранных врачей. Важная роль принадлежала военной медицине, у гражданских врачей были успехи в борьбе с моровыми поветриями (эпидемиями остро заразных болезней), в родовспоможении.
Огромным достижением России в деле улучшения общественного здоровья стало создание земской медицины. Основой этой оригинальной формы оказания медицинской помощи стало “Положение о губернских и уездных земских учреждениях”, утвержденное в 1864 году Александром II.
Земская медицина должна была обеспечить возможность получения медицинской помощи подавляющему большинству населения России. К сожалению, земская медицина, как и многие другие прогрессивные начинания передовых общественных деятелей России, была уничтожена после 1917 года.
Конец XIX - начало ХХ века (1897–1905)
Рассматривая особенности общественного здоровья в России в конце XIX - начале ХХ веков нельзя забывать о том, что это была крайне отсталая в социально-экономическом отношении страна. В 1861 году Александр II освободил крестьян, но следы феодализма оставались во всех сферах жизни.
Конец XIX века в России полон экономических и социальных противоречий. С одной стороны, 30 тыс. помещиков имели 70 млн десятин земли, а 10,5 млн крестьянских дворов владели 75 млн десятин. С другой стороны, Россия переживала промышленный подъем. Усиленными темпами шло железнодорожное строительство - за 10 лет (1890–1900) было построено 22 тыс. км железных дорог. Продукция черной металлургии увеличилась на 320%, переработка хлопка - на 94%, добыча каменного угля - на 271%, нефти - на 262% и пр. Несмотря на это Россия очень сильно отставала в экономическом развитии от передовых стран. Наряду с развитием крупной фабричной промышленности еще сохранялись мануфактуры, использующие ручной труд.
Пережитки крепостничества тормозили развитие товарно-денежных отношений в стране. Определенные успехи в финансовой области не опирались на соответствующий подъем экономического благосостояния основной массы населения. Главным источником государственных поступлений были косвенные налоги, которые в основном падали на наименее состоятельную часть населения. Падение уровня благосостояния народа выражалось как в безостановочном росте недоимок, так и в тяжелейших бедствиях крестьян в годы неурожаев.
Несмотря на успехи земской медицины в оздоровлении населения, уровень смертности продолжал оставаться очень высоким. Особенно он был велик в неурожайные годы, когда сотни тысяч людей погибали от голода и связанных с ним эпидемий. Б.Ц. Урланис подсчитал, что за три неурожайных года (1872, 1882, 1892) от голода и эпидемий погибло свыше 1 млн человек [1].
В голодные годы в отдельных губерниях смерть буквально опустошала деревни и села. Так, в 1892 году в Астраханской губернии коэффициент смертности достиг 78,4 на 1000 человек. Иными словами, только за один год погиб каждый 12-й житель Астраханской губернии.
Основной причиной смертности были инфекционные заболевания. С 1891 по 1914 годы в 50 губерниях России от инфекционных болезней умерло 2,35 млн. человек (табл. 1).
Таблица 1. Смертность от инфекционных заболеваний по 50 губерниям России[2]
Годы Среднегодовое число умерших, тыс. человек Скарлатина, дифтерия
корь, коклюшОспа Тифы Всего 1891–1895 404 73 113 590 1896–1900 365 57 78 500 1901–1905 347 42 78 467 1906–1910 308 42 72 422 1911–1914 285 29 60 374 В России конца XIX - начала XX века очень велика была младенческая смертность. Вследствие неумелого ухода за детьми и неправильного кормления, из-за антисанитарных условий жизни, тяжелого физического труда матерей в период беременности, плохого питания, недостатка медицинской помощи погибало большое число детей, особенно на первом году жизни [3] (табл. 2).
Таблица 2. Младенческая смертность в России в конце XIX - начале XX века
Годы Из 1000 родившихся
умирало на
первом году жизниГоды Из 1000 родившихся
умирало на первом году жизни1867–1871 267 1892–1896 275 1872–1876 273 1897–1901 260 1877–1881 270 1902–1906 253 1882–1886 271 1907–1911 244 1887–1891 269 Сравнение показателей в России с другими европейскими странами показывает, что перед Первой мировой войной детская смертность в нашей стране была самой высокой. Это напрямую влияло на ожидаемую продолжительность жизни [4].
Согласно расчетам В.Я. Буняковского в 1862 году средняя продолжительность жизни православного населения России составляла 30,87 лет для мужчин и 32,45 для женщин (в среднем 31,6 лет) [5]. По данным С.А. Новосельского, который построил таблицы смертности для всего населения России на основании материалов переписи населения 1897 года, средняя продолжительность жизни в 1896–1897 годах была 32,34. Уточненные расчеты последнего времени дали несколько иные показатели [6] (табл.3).
Таблица 3. Средняя ожидаемая продолжительность жизни населения России в 1896–1897 гг.
по различным источникам
Новосельский Андреев и др. Все население Городское Сельское Мужчины 31,32 29,43 27,62 29,66 Женщины 33,41 31,69 32,24 31,66 В среднем 32,34 30,54 29,77 30,63 По этому показателю Россия заметно отставала от многих европейских стран, особенно от Скандинавии. Продолжительность жизни мужчин в России была на 21 год ниже, чем в Швеции и Норвегии, у женщин эта разница была еще выше - 22 года [7].
Таблица 4. Средняя продолжительность жизни в некоторых странах Европы
Страна Период Мужчины Женщины Швеция 1891–1900 50,96 53,65 Норвегия 1891–1900 50,41 54,14 Франция 1898–1903 45,35 48,72 Англия 1891–1900 44,13 47,77 Италия 1899–1902 42,83 43,17 Германия 1891–1900 40,56 43,97 Австрия 1900–1901 37,77 38,87 Г.В. Хлопин и Ф.Ф. Эрисман в энциклопедическом словаре “Россия” 1898 года описывают санитарное положение русских городов как весьма неудовлетворительное:
“Смертность во многих русских городах очень высока и значительно выше смертности всего населения России. Насколько далеки от идеала наши даже и наиболее благоустроенные города видно из того, что на 1000 жителей в 1895 г. умирало: в Вене 22,0; Брюсселе - 21,11; Париже - 19,60; Лондоне - 18,50; Берлине - 17,75; Стокгольме - 16,63; Копенгагене - 16,67. В Петербурге в 1888–92 гг. умирало 27,4, а в Москве в 1887–96 гг. смертность составляла 28,0 на 1000 населения. В Астрахани, Саратове, Н-Новгороде умирает более 40 человек на 1000 жителей” [8].Авторы подчеркивают, что одна из важных причин высокой смертности и вымирания городского населения - это заразные болезни, хронически поражающие большинство городов (табл. 5).Таблица 5. Смертность от заразных болезней за период 1890–1894 гг.
на 100 тыс. населения в различных странах*
Страны Брюшной
тифОспа Корь Скарлатина Дифтерия Все
перечисленные болезниРоссия 26 25 24 52 65 203 Германия 15 0,2 26 18 102 161 Италия 52 10 38 16 45 161 Франция 41 13 38 6 54 152 Бельгия 27 27 57 4 37 152 Англия 16 3 58 24 31 132 Швейцария 14 2 31 9 58 114 Швеция 12 0 17 23 45 97 Голландия 10 9 25 5 41 90 * Приводятся данные по 15 городам в каждой стране.
На неудовлетворительное санитарное состояние русских городов, помимо высокой смертности, указывает также перевес умирающих над рождающимися. По данным медицинского департамента из 74 городов Приволжского района за 10 лет (1887–1896) только в 5 маленьких городах ни разу не было перевеса умерших над родившимися; 5 лет из 10 наблюдалась естественная убыль населения в Казани, Самаре, Саратове, Симбирске и других губернских городах этого района; в сумме здесь родилось меньше, чем умерло. Подобное ненормальное соотношение между рождаемостью и смертностью отмечено в городах Воронежской, Калужской, Московской, Тульской, С-Петербургской, Тамбовской и Ярославской губерний.
О роли санитарно-гигиенических условий в возникновении инфекционных болезней говорит такой факт. Введение фильтрации воды, забираемой у левого берега Невы в Петербурге в 1889 году резко (более чем вдвое) снизило смертность от брюшного тифа, тогда как на правом берегу Невы в эти же годы смертность от брюшного тифа даже несколько возросла [9].
Смертность в России в последней четверти XIX века выше, чем где-либо в Европе: в России ежегодно умирает в среднем 35 человек на 1000 жителей, тогда как в Скандинавских государствах не более 17, в Англии - 19, Франции - 22, в Германии - 24. Из губерний Европейской России наибольшая смертность в Воронежской (46,1 на 1000 жителей), в Самарской (44,6), Саратовской (43,3), Рязанской (42,4), Пермской (42,1), Оренбургской (41,3), Тульской (40,8), Владимирской (40,8), Калужской (40,7) и Симбирской (40,1); наименьшая - в Петербургской (21,5), далее в Новгородской, Псковской (29,3) и Астраханской (29,8). В остальных губерниях умирало от 30 до 40 человек на 1000 жителей.
Почти во всех возрастных группах, кроме старческой, смертность в России выше, чем в Западной Европе. Особенно велика смертность детей: до 5-летнего возраста доживали всего 550 человек из 1000 родившихся, тогда как в большинстве западноевропейских стран более 700.
Поскольку основную массу населения России составляли крестьяне, то и медицинская статистика отражала состояние здоровья прежде всего этой группы населения. “Население, существующее впроголодь, а часто и просто голодающее, не может дать крепких детей, особенно если к этому прибавить те неблагоприятные условия, в каких, помимо недостатка питания, находится женщина в период беременности и вслед за нею” [10].
Младенческая смертность в 1897–1901 годах составляла 260 на 1000 новорожденных, в 1902–1906 годах этот показатель немного улучшился и стал равен 253.
От Русско-японской до Первой мировой войны (1905–1913)
Период с 1905 по 1913 год был для России, с одной стороны, периодом преодоления многовековой отсталости, с другой - временем мощных социальных потрясений и позорного поражения в Русско-японской войне. Начало века характеризовалось большими успехами в развитии промышленной и финансовой сфер при сохранении самых отсталых форм землевладения. Промышленный подъем, начавшийся в стране, в 1909 году привел к новому росту и концентрации промышленного производства. За 1908–1913 годы прирост продукции в промышленности составлял более 40%. В сельском же хозяйстве сохранялось очень тяжелое положение, что приводило к крестьянским бунтам и восстаниям.
Промышленные рабочие, которых в 1913 году насчитывалось свыше 6 млн, также были недовольны своим существованием. Их выступления в 1905–1912 годах с требованиями сокращения продолжительности рабочего дня, улучшения условий труда, повышения зарплаты были вызваны крайне скверными условиями жизни.
Тяжелые условия в быту и на производстве отражались на уровне общественного здоровья большей части населения. Тем не менее, в стране наблюдалась заметная дифференциация различных социальных групп населения по уровню здоровья, что было подтверждено специальными исследованиями. Как обычно, бедные становились главной жертвой голода, эпидемических болезней, травм. С.А. Новосельский изучил социальные различия в уровне смертности в 48 участках столичного Санкт-Петербурга, которые были объединены в 7 групп, исходя из уровня материальной обеспеченности их жителей [11] (табл.6).
Таблица 6. Зависимость смертности жителей Санкт-Петербурга в 1909–1912 годах
от их социального положения
Группы участков
с преобладанием
жителейСредняя
годовая
плата за квартиру
(руб.)Среднее
число
жителей на
1 комнату% неграмотных
в возрасте
старше 6 летЧислоумерших детей
до одного года на 1000 родившихся в
1909–1912 гг.Коэффициент
смертностиБогатых 933 1,5 15,7 107 12,6 Зажиточных 745 1,57 16,4 115 14,3 Достаточно обеспеченных 536 2,06 17,8 147 18,3 Со средним достатком 430 2,26 22,0 168 19,9 Малообеспеченных 358 2,64 24,7 191 21,9 Недостаточно обеспеченных 213 2,91 29,6 219 24,5 Бедных 190 3,30 35,1 263 27,2 Смертность в бедных кварталах была в 2,15 раза выше, чем в тех районах города, где жила богатая публика.
Весьма характерно течение заболеваемости туберкулезом. Он всегда был широко распространен в России, особенно среди беднейшей части населения. Более всего страдали городские жители. В 1895–1904 годах смертность от туберкулеза в Санкт-Петербурге колебалась от 14,5 на 10 тыс. населения в фешенебельном Адмиралтейском районе до 34,4 в пролетарском Выборгском районе. В центральной части Москвы она была значительно меньше (11,5–13,4), чем на окраинах, где достигала 65,7 [12].
Первая мировая война, Гражданская война, военная интервенция (1914–1920)
1 августа 1914 года Россия вступила в Первую мировую войну. Для народов России это было величайшее бедствие, которое переросло в кошмар большевистского переворота 1917 года, Гражданской войны и военной интервенции, за которыми последовал голод в Поволжских губерниях. За это время страна понесла огромные людские потери, особенно на фронтах Мировой войны (табл. 7).
Таблица 7. Потери русской армии на 1 февраля 1917 г. [13]
Причины потерь Офицеров Солдат Убитых и умерших от ран 11 884 586 880 Отравленных удушливыми газами 430 32 718 Раненых 26041 2 438 591 Контуженных 8 650 93 399 Без вести пропавших 4 170 185 703 Находящихся в плену 11 899 2 638 050 Всего 63 074 5 975 341 В Красной Армии за годы Гражданской войны были убиты во время боевых действий, умерли от болезней, пропали без вести, погибли по другим причинам 980,7 тыс. человек (табл. 8).
Таблица 8. Безвозвратные потери Красной Армии за период Гражданской войны (1918–1922) [14]
Причины потерь Общее число
безвозвратных потерьВ том числе в 1918–1920 гг. 1921–1922 гг. Убито и умерло на этапах
санитарной эвакуации259213 249294 9919 Пропало без вести,
не вернулось из плена101045 86330 14715 Погибло в результате происшествий
и несчастных случаев,
расстреляно по приговору суда, покончило жизнь самоубийством38785 Нет данных 3878 Умерло от ран и болезней
в лечебных учреждениях616605 407209 209396 Всего 980741 732833 237908 Но помимо Красной Армии россияне погибали в войсках Белой Армии, а также в ходе различных восстаний крестьян, казаков и пр. Погибали во время боевых действий и умирали от болезней и мирные граждане.
Как обычно бывает в годы суровых испытаний, страну захлестнула волна инфекционных заболеваний, среди которых наибольшую “жатву смерти” собирали “испанка” (эпидемический грипп), туберкулез, сыпной тиф, кишечные инфекции, в том числе брюшной тиф, холера, дизентерия, натуральная оспа. Эпидемия острозаразных заболеваний началась во время Мировой войны и продолжалась в последующие годы [15].
Эпидемия одновременно нескольких инфекций в период Первой мировой войны началась в армии. С августа 1914-го по сентябрь 1917 года число больных в армии (без Кавказского фронта) составило:
дизентерия - 64 264;В годы Гражданской войны и после ее окончания заболеваемость инфекционными болезнями среди населения продолжалась (табл. 9).
холера - 30 810;
брюшной тиф - 97 522;
сыпной тиф - 21 093;
возвратный тиф - 75 429 [16].Таблица 9. Острозаразные болезни в России
в годы Гражданской войны и военной интервенции (на 100 тыс. населения) [17]
Заболевания 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 Брюшной тиф и паратиф 118 106 450 635 505 280 120 Сыпной тиф 56 192 3380 3360 510 1600 200 Возвратный тиф 20 17 400 1026 700 1710 200 Натуральная оспа 32 40 137 90 82 50 35 Развитию эпидемии паразитарных тифов во многом способствовала обстановка, сложившаяся в тылу страны. Здесь наиболее “горючим материалом” стали беженцы и военнопленные, которых расселяли по многим городам и населенным пунктам восточных губерний Европейской части России и Сибири.
Волна беженцев охватила 25 губерний, число их в 1915 году достигло 3–4 млн, а в 1917 году 10–15 млн. Количество военнопленных составляло 2 млн. Вместе с беженцами и военнопленными по стране распространились эпидемические заболевания. В середине 1915 года они были зарегистрированы в 39 губерниях: брюшной тиф в 107 местах, сыпной - в 43 и возвратный - в 25 [18].
За период 1918–1920 годов число больных сыпным тифом Л.А. Тарасевич определяет в 25 млн [19]. На высоте пандемии сыпного тифа в 1919-м и 1920 годах средний показатель заболеваемости в России на 100 тыс. жителей достигал соответственно 3380 и 3360 при максимуме 6018 в центрально-земледельческом районе страны [20].
Вслед за сыпным тифом шло распространение возвратного тифа: если в 1918 году заболело 17 тыс. человек, то в 1919 году больных было уже 251 тыс. человек, в 1920-м - 776 тыс. Максимум наблюдался в 1922 году - 1505 тыс. больных [21]
В 1918–1922 годах отмечена вспышка холеры: в 1918 году переболело 41,1 тыс. человек, в 1920-м - 32,05 тыс., а в 1921 году - 176,88 тыс. В 1922 году вспышка пошла на убыль, а к 1924 году холера практически прекратилась [22].
Очень тяжелое течение приобрела дизентерия, которая шла волнами: в 1914 году 395 тыс. заболевших, в 1915-м - 292 тыс., в 1916-м - 111 тыс. Некоторое повышение наблюдалось в 1917 году, но в 1918-м был достигнут минимум - 59,7 тыс. После этого снова начался рост: в 1919 году - 137,2 тыс., в 1920-м - 324,4 тыс., в 1921-м - 197,4 тыс. На пике вспышки смертность достигала 360–395 случаев на 100 тыс. населения.
Очень широко распространилась натуральная оспа. Перед войной, в 1913 году, было зарегистрировано около 66 тыс. больных, в 1914 году их численность превысила 93 тыс., максимум зарегистрирован в 1915 году - около 127 тыс. человек. После этого заболеваемость оспой снижалась и в 1917 году была менее 47 тыс. Резкий подъем произошел в 1919 году, когда заболело 186,8 тыс. человек, в 1920 году их число уменьшилось, и эпидемия пошла на убыль [23].
Е.Н. Лотова и Х.И. Идельчик пишут, ссылаясь на годовой отчет Наркомздрава РСФСР, что с августа 1918 года по весну 1919 года эпидемическим гриппом (“испанкой”) переболело 1,09 млн человек.
В 1919 году резко увеличилась смертность от туберкулеза. В 1920 году в Петрограде она достигла 81 на 10 тыс. человек, в Москве - 35,3. Петербург всегда отличался очень высокой смертностью от туберкулеза.
Военный коммунизм
Восемь лет Мировой и Гражданской войн и интервенции (1914–1920) нанесли огромный ущерб экономике России. Промышленное производство сократилось в 1920 году по сравнению с 1913 годом в 7 раз, сельскохозяйственное - на треть. Людские потери за это время превысили 20 млн. человек.
Период 1918–1920 годов в истории России получил название “военного коммунизма”. Это была попытка преодолеть экономический кризис диктаторскими методами. Основное содержание политики военного коммунизма заключалось в национализации всей крупной и средней промышленности, а также частично и мелких предприятий. Важная сторона этой политики - продовольственная диктатура, продразверстка, прямой продуктообмен между городом и деревней. Частная торговля была заменена государственным распределением продуктов по классовому признаку, введена всеобщая трудовая повинность и уравнительность в оплате труда.
Хозяйственную разруху усугубила засуха 1920–1921 годов. Сильный голод поразил Поволжье, Северный Кавказ и юг Украины. Всего голодом были охвачены 37 губерний, погибло около 5 млн человек [24]. Согласно данным М. Мейера пик голода пришелся на зиму 1922 года и лето 1923 года.
Герберт Уэллс после поездки в Россию в 1920 году писал в своей известной книге “Россия во мгле”:
“Основное впечатление от положения в России - это картина колоссального непоправимого краха. Громадная монархия, которую я видел в 1914 году, с ее административной, социальной, финансовой и экономической системами, рухнула и разбилась вдребезги под тяжким бременем шести лет непрерывных войн. История не знала еще такой грандиозной катастрофы. На наш взгляд, этот крах затмевает даже саму Революцию… Большевистская статистика, с которой я познакомился, совершенно откровенна и честна… Смертность в Петрограде - свыше 81 человека на тысячу; раньше она составляла 22 человека на тысячу, но и это было выше, чем в любом европейском городе” [25].Первая мировая и Гражданская войны приостановили снижение смертности, а значительные военные потери и резкое ухудшение условий жизни гражданского населения, особенно в период Гражданской войны, привели к значительному ее росту. Коэффициент смертности в Европейской части СССР (без Северного Кавказа и Урала) самого высокого уровня достиг в 1919 году - 46,7 на 1000, после чего начал снижаться: 1921 год - 29,7, 1923 год - 25,5. Детская смертность в 1918–1924 годах составляла 250–190 на 1000 детей до одного года, в 1925-м она была 201,0 на 1000. В 1920 году ожидаемая продолжительность жизни в Петрограде составляла у мужчин 20,5 лет, у женщин 26,3 года [26], т.е. уменьшилась по сравнению с 1910–1911 годами у мужчин на 10,5, а у женщин на 12 лет.Крайне тяжелая ситуация с общественным здоровьем требовала принятия срочных мер. 26 октября 1917 года при Военно-революционном комитете Петросовета был учрежден Медико-санитарный отдел. С ноября 1917 года медико-санитарные отделы создавались на местах. В ноябре - декабре 1917 года началась организация врачебных (медицинских) коллегий при отдельных наркоматах: внутренних дел, государственного призрения, просвещения, путей сообщения. 24 января 1918 года был организован Совет врачебных коллегий, на который возлагались функции “высшего медицинского органа Рабочего и Крестьянского правительства”. Одна из основных задач этого совета - “Всемерно укреплять санитарное дело, наладить борьбу с эпидемическими заболеваниями и всеми силами помочь советской власти в устранении санитарной разрухи” [27].
11 июля 1918 года был принят декрет об учреждении Народного комиссариата здравоохранения РСФСР. С самого начала Наркомздрав провозгласил главным приоритетом своей деятельности профилактическую работу. 15 сентября 1922 года вышел декрет Совета народных комиссаров “О санитарных органах Республики”. Этот декрет обозначил задачи санитарно-эпидемиологической службы как государственного санитарно-контрольного органа. Декрет предусматривал дальнейшее развитие и укрепление санитарной организации: санитарную охрану воды, воздуха, почвы, пищевых продуктов, учреждений общественного питания, жилищ, мест общественного пользования, а также определял меры по предупреждению инфекционных заболеваний и по борьбе с ними, по охране здоровья детей и подростков, по санитарному просвещению и физической культуре, санитарной охране труда и санитарной статистике. Несмотря на различные перегибы реализация предусмотренных декретом мероприятий существенно повлияла на ликвидацию эпидемий в нашей стране (выделено нами - V.V.) .
НЭП и начало индустриализации (1923–1931)
Неудачи в политике военного коммунизма заставили большевистcкое руководство сменить внутриполитический курс. X съезд РКП(б) в марте 1921 года принял решение о переходе к новой экономической политике (НЭПу). НЭП создал необходимые условия для восстановления промышленности, железнодорожного транспорта, сельского хозяйства. Советская власть отказалась от прямого изъятия продовольствия у крестьян, введя устойчивый натуральный налог и разрешив свободную торговлю зерном.
Большинство народа решило, что жизнь возвращается в привычное русло. За короткий период НЭПа (1923–1927) смертность начала быстро снижаться и ожидаемая продолжительность жизни увеличилась на 5 лет.
Динамика изменений по годам ожидаемой продолжительности жизни, представленная в таблице 10, дает общее представление о сложившейся в стране ситуации с общественным здоровьем. Последний отблеск НЭПа - самая высокая продолжительность жизни мужчин (35,9 лет) вплоть до 1940 года и достаточно высокая у женщин (40,4). Дальнейшие события в политической и экономической жизни страны привели к сокращению продолжительности жизни и увеличению младенческой смертности.
Таблица 10. Оценка основных показателей движения населения России [28]
Годы Ожидаемая продолжительность жизни Младенческая
смертностьМужчины Женщины 1927 33,7 37,9 205 1928 35,9 40,4 219 1929 33,7 38,2 240 1930 34,6 38,7 227 1931 30,7 35,5 239 1932 30,5 35,7 233 Среди причин смерти доминировали инфекционные болезни. Так, в 1926–1927 годах в Ленинграде доля инфекционных болезней среди всех причин смерти у мужчин составляла 23,3%, у женщин 19,3%, в то время как от рака умирали 11,3% мужчин и 12,7% женщин, а от болезней системы кровообращения лишь 14,2%.
Е.М. Андреев с соавторами [29] пишут, что к переписи 1926 года население Российской Федерации обладало чрезвычайно высоким по европейским меркам уровнем рождаемости, весьма низкой продолжительностью жизни, на те же 10–20 лет ниже, чем на Западе, что и в конце XIX века. Тем не менее, общая тенденция роста продолжительности жизни выглядела достаточно обнадеживающе.
В декабре 1927 года на XV съезде ВКП(б) был принят Первый пятилетний план (1928–1932). Главная задача плана - индустриализация страны и коллективизация крестьянства. Выполнение планов Первой пятилетки означало свертывание НЭПа, удушение рыночной экономики, национализацию частных предприятий в городе и в деревне.
В конце 1929 - начале 1930 года принимается решение об ускорении вовлечения крестьян в колхозы и “об уничтожении кулачества как класса”. Решение партии - закон для социалистического государства, и начинается массовое уничтожение главного кормильца страны. В 1928 году в РСФСР было объединено в колхозы 1,6% крестьянских хозяйств, в 1929-м - 3,8%, в 1930 году - до 21%, а по основным зерновым районам России - до 50-60%. Результатов “мудрых” решений ждать пришлось недолго - в России начался ужасающий голод.
Голод, репрессии, подготовка к войне (1932–1940)
Разразившийся летом 1932 года на юге России и на Украине голод привел к массовой смертности, особенно детской. Младенческая смертность составила 295 на 1000 детей до одного года. Средняя ожидаемая продолжительность жизни сократилась в 2 раза по сравнению с 1930 годом и была всего 15,2 года у мужчин и 19,5 у женщин. Только за 1933 год Россия потеряла 2,4 млн человек [30]. В этот период наблюдалось увеличение числа смертей от заболеваний легких, а также от рахита, колитов, энтеритов, диспепсии. Голод сопровождался резким подъемом инфекционных болезней. В СССР сыпным тифом в 1933 году заболело около 850 тыс. человек и около 430 тыс. в 1934 году, в то время как в 1930 году заболевших было “всего” 38,6 тыс. человек. Заболеваемость в 1933 г. превышала 500 случаев на 100 тыс. [31].
Наибольшая заболеваемость брюшным тифом и паратифами была зарегистрирована в 1931–1932 годах - 165–180 на 100 тыс., число заболевших составило от 260 до 300 тыс. человек (в 1928 году заболело 120 тыс.). В 1933–1934 годах это число несколько уменьшилось, до 200–210 тыс., а заболеваемость до 130–135 на 100 тыс.
В эти же годы отмечена эпидемия натуральной оспы. Число заболевших увеличилось с 7 тыс. в 1929 году до 60 тыс. в 1932 году и около 40 тыс. в 1933 году. Заболеваемость на 100 тыс. составила в 1930 году 3 случая, в 1931-м - 7, в 1932-м - 17 и в 1933-м - 3 случая [32].
В 1927–28 годах заболеваемость дифтерией была равна 65 на 100 тыс., а в 1931–1933 годах наблюдается вспышка этой инфекции - заболеваемость выросла до 120–125 в 1931–1932 годах и 85 - в 1933 году.
Анализируя данные о распространении массовых инфекционных заболеваний, можно констатировать, что 1932–1933 годы были последними годами обширных эпидемий. (выделено нами - V.V.) Энергичная деятельность санитарно-противоэпидемической службы, в которой еще сохранялось значительное число врачей-инфекционистов старой школы, давала свои положительные результаты.
Несмотря на чудовищные перекосы в жизни страны, конец 1930-х годов можно считать начальным периодом завершения первой эпидемиологической революции в Российской Федерации. Суть этого процесса состоит в том, что заболевания, которые возникали в результате действия внешних факторов и поражали человека в течение всей его жизни, особенно в детские годы, постепенно уступают место болезням, связанным с естественным старением организма человека. (выделено нами - V.V.) Среди внешних (экзогенных) факторов важное место занимают инфекционные и паразитарные заболевания, голод и недоедание. В России смертность от инфекционных заболеваний перестает доминировать среди всех причин смерти. В стране было практически покончено с натуральной оспой, эпидемическим возвратным тифом, резко снизилась заболеваемость сыпным тифом. Начала снижаться заболеваемость брюшным тифом. Серьезной проблемой оставался туберкулез, кишечные инфекции, инфекционные заболевания детского возраста.
Мощный удар по общественному здоровью был нанесен карательной системой государства. Начиная с 1930-х годов в СССР уже действовали ГУЛАГ и ссылка. С начала 1930-го и до начала 1941 года число лагерных заключенных возросло с 179 тыс. до 1,5 млн. В начале 1941 года в СССР насчитывалось 438 819 тюремных заключенных. По данным на 1 октября 1941 года в стране было 936 547 спецпоселенцев, так называемая “кулацкая ссылка” [33].
Таким образом, около 3 млн человек находились в нечеловеческих условиях сталинских лагерей, тюрем, спецпоселений, где заболеваемость и смертность были очень высоки, существенно превышая средние показатели по стране. Болезни и гибель людей в тюрьмах и лагерях отражались на моральном здоровье всего населения страны, на семьях “врагов народа”. Особенно страдали их дети. “Нельзя точно оценить демографические потери от массовых репрессий, развернувшихся во второй половине 30-х годов. Именно репрессии стали главной причиной столь значительного разрыва в продолжительности жизни мужчин и женщин: в 1936 году различие достигает 10,8 лет” [34].
Тем не менее, после окончания голода ожидаемая продолжительность жизни стала постепенно увеличиваться. “Провал” в продолжительности жизни мужчин относится к 1936–1938 годам, т.е. приходится на годы наиболее массовых репрессий. Накануне Отечественной войны продолжительность жизни мужчин была 35,7 лет, а у женщин 41,9 лет. По сравнению с развитыми странами Россия очень отставала по продолжительности жизни.
Таблица 11. Динамика продолжительности жизни в России и развитых странах [35]
Период Россия Развитые страны М Ж средняя минимум максимум М Ж М Ж М Ж 1930 34,6 38,7 53,4 56,6 44,8 46,5 60,0 63,0 1940 35,7 41,9 58,1 61,8 46,9 49,6 65,7 68,4 1950 52,3 61,0 64,0 68,2 42,6 51,1 70,9 74,5 1960 63,6 72,0 67,4 72,5 59,7 65,1 71,6 76,1 Люди умирали не только в лагерях и ссылке, но погибали на фронтах. Конфликт с Японией и боевые действия в районе озера Хасан (1938) и на Халхин-Голе (1939) унесли 10,7 тыс. жизней солдат и командиров. За 103 дня советско-финской войны (30.11.1939 -13.03.1940) безвозвратные потери Красной Армии составили 126 875 человек [36].
Советско-финская война 1939–1940 годов, а также начавшаяся вскоре Отечественная война и послевоенная разруха и голод прервали эпидемиологическую революцию и даже частично повернули ее вспять.
Война, голод, депортация народов
Период 1941–1947 годов характеризуется резким падением численности населения и ухудшением качества его здоровья. Это связано со многими неблагоприятными обстоятельствами, но наиболее сильное воздействие на жизнедеятельность населения России оказали Отечественная война, послевоенная разруха и голод.
По данным комиссии Генерального штаба Красной Армии в годы войны было убито, умерло от ран и болезней, погибло в результате несчастных случаев, не вернулось из плена 8 668 400 военнослужащих, еще около 500 тыс. погибли в пути, были призваны, но не доехали до своих частей. Пропало без вести, попало в плен 4 559 тыс. человек. Очень велики были и санитарные потери (ранено, контужено, заболело, обморожено): в целом из армии и флота в ходе войны по ранению или болезни было демобилизовано 3,8 млн человек, из них стали инвалидами 2,56 млн [37]. Всего потери населения Советского Союза во время войны составили 26,6 млн человек.
В тыловых районах страны из-за ухудшения санитарного состояния в связи с большим притоком беженцев из зоны боевых действий резко возросло число заболеваний сыпным и брюшным тифами, дизентерией и малярией.
В 1941–1945 годах наибольшую угрозу представлял сыпной тиф из-за его массового распространения на оккупированных территориях. В 1941-м заболевших было лишь немного больше, чем в 1940-м, а в 1942 году их число увеличилось в шесть раз и составило около 400 тыс. При освобождении Смоленской области на ее территории было обнаружено 9 615 больных сыпным тифом, в Орловской и Тульской - 6 870 [38].
Наибольшее число сыпнотифозных, более 600 тыс., зарегистрировано в 1944 году. Тогда заболеваемость составляла более 400 на 100 тыс., в 1945 году она стала снижаться и в 1946 году сократилась в 3,5 раза. Однако в 1947-м она снова возросла на 50% по сравнению с предыдущим годом.
Больных брюшным тифом и паратифами в 1941 году было относительно немного - 75 тыс. человек, но в 1942–1943 годах их стало 120–130 тыс. человек, в 1944 году - 115 тыс., в 1945 году заболеваемость вернулась к уровню 1939 года - 95 тыс. После освобождения оккупированных территорий крупные очаги брюшного тифа были зарегистрированы в Калинине, Калуге, в Донбассе и Ростове [39]. Во многом это было связано с разрушением систем городских водопроводов и плохим качеством питьевой воды. Например, в 1944 году население в Брянске получало лишь 22% довоенного количества воды, в Смоленске - 6,2%, в Сталинграде - 7,3% [40].
Перед войной практически исчез возвратный тиф, который вновь появился в военные годы. Пик заболеваемости, около 9 тыс. случаев ежегодно, приходится на 1945–1946 годы.
В годы войны отмечена также небольшая вспышка холеры, между тем, с 1927 по 1940 годы холеры в стране не наблюдалось.
О течении туберкулеза можно в определенной мере судить по удельному весу смертности от этого заболевания. Доля смертности мужчин в городах от туберкулеза в отдельные годы достигала огромной величины, приближаясь к 20% (1945 - 19,9%, 1948 - 19,7%). Конечно, на этот показатель повлияло то, что большинство здоровых мужчин было на фронте, а в городах оставались инвалиды и больные, среди которых многие страдали туберкулезом.
В годы войны среди работающих в промышленности уровень заболеваемости туберкулезом у мужчин был в три раза выше, чем у женщин [41].
Из детей, рожденных в 1941–1945 годах, до начала 1946 года не дожило примерно 4,6 млн; при уровне смертности 1940 года умерло бы на 1,3 млн меньше. Смертность от детских инфекций в освобожденных областях на 51% превышала довоенный уровень [42].
По оценкам экспертов 9–10 млн человек умерло в годы войны только в результате ухудшения условий жизни. Трагический пример - блокада Ленинграда: с 1 июля 1941 года по 1 июля 1942 года в городе захоронено 1093695 покойников, за этот период было вырыто 26,5 км братских могил.
В предвоенные годы и годы войны была произведена депортация ряда народов (калмыки, крымские татары, ингуши, чеченцы, турки-месхетинцы, карачаевцы, балкарцы) и национальных групп (немцы, финны, корейцы, греки). С 1940 по 1945 годы депортировано 2 725 тыс. человек [43].
Депортируемые и ссыльные болели и во множестве гибли по дороге к новым местам жительства. В местах вселения, помимо крайне неблагоприятных социально-бытовых условий, резко непривычной для переселенцев была природная среда, к которой людям приходилось адаптироваться, в результате появлялись новые многочисленные жертвы.
Во время войны в сталинских лагерях и тюрьмах погибло около одного миллиона мужчин и свыше ста тысяч женщин. Ранения и контузии, болезни, тяготы и лишения подорвали здоровье миллионов людей, переживших войну, они умирали раньше своего срока уже в послевоенные годы. Война разбила или не позволила создать миллионы семей, воспрепятствовала рождению миллионов детей, многие миллионы оставила сиротами [44].
Согласно оценкам демографов население России на 1 января 1941 года составляло 111 млн человек. За годы войны, с учетом рождаемости и продолжающейся миграции, оно уменьшилось на 13,6 млн человек или на 12,3% по сравнению с началом 1941 года. Более всего уменьшилась численность мужчин, родившихся в 1895–1926 годах. В результате на 1000 мужчин в стране приходилось 1339 женщин. Особенно велика была диспропорция в возрастном интервале между 20 и 49 годами: в 1946 году на 1614 женщин приходилось 1000 мужчин.
Как ни странно, уровень младенческой смертности в 1946 году был в 1,75 раза ниже, чем в 1940 году. Существенное снижение этого показателя в 1944–1945 годах было связано с появлением и использованием при лечении желудочно-кишечных инфекций и пневмоний таких эффективных средств как сульфамидные препараты и антибиотики [45].
Ожидаемая продолжительность жизни в 1946 году превысила показатель 1940 года у мужчин на 10,9 лет и у женщин на 13,4 лет, что в значительной мере стало как раз следствием снижения младенческой смертности.
В 1946 году страну постиг жестокий неурожай, который вылился в тяжелейший голод 1947 года, который, по оценкам демографов, унес более 500 тыс. жизней. Продолжительность жизни опять сократилась на 5–6 лет (табл. 12).
Таблица 12. Ожидаемая продолжительность жизни в 1940-х годах, лет
1940 г. 1946 г. 1947 г. Мужчины 35,7 46,6 39,9 Женщины 41,9 55,3 49,8 Послевоенный период
Послевоенный период характеризуется ускоренным восстановлением промышленности. В Российской Федерации за 1946–1950 годы было восстановлено 3700 предприятий, в 5-й пятилетке (1951–1955) введено в строй 1900 крупных промышленных предприятий. Ускоренными темпами создается “ракетно-ядерный щит страны”. Наступает некоторое улучшение социально-экономической обстановки, и в результате увеличивается ожидаемая продолжительность жизни (рис. 1). За 7 лет (1948–1954) она выросла у мужчин почти на 9 лет, а у женщин на 8 лет.
Рис 1. Ожидаемая продолжительность жизни в России (1946–1984 годы), летВ послевоенный период в России была практически завершена первая эпидемиологическая революция. Как и во всем мире, у нас была ликвидирована натуральная оспа, исчез возвратный тиф и почти полностью холера, к отдельным спорадическим случаям свелась заболеваемость сыпным тифом, малярией и туляремией. Много реже стал появляться брюшной тиф. Однако плохо обстояло дело с туберкулезом, борьба с которым велась уже с помощью новых лекарственных средств.
В результате эпидемиологической революции среди причин смерти на первое место вышли заболевания сердечно-сосудистой системы, за ними следовали новообразования, несчастные случаи, отравления, травмы, болезни органов дыхания.
Инфекционные заболевания и болезни органов дыхания стали причиной смерти более пожилых людей. Так, средний ожидаемый возраст смерти от инфекционных болезней и болезней органов пищеварения увеличился на 20 лет, от болезней органов дыхания - на 15–18 лет. В то же время возраст смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы, новообразований, несчастных случаев, отравлений и травм изменился незначительно.
До самой смерти Сталина в стране продолжались репрессии. По данным на 1 января 1953 года в СССР насчитывалось 2624537 заключенных (1731693 в лагерях, 740554 в колониях и 152290 в тюрьмах), 2753356 спецпоселенцев и 66420 ссыльнопоселенцев, ссыльных и высланных. Общая численность репрессированных составляла 5444233 человека [46]. Подавляющее большинство ссыльнопоселенцев, ссыльных и высланных находились в Красноярском крае, на Дальнем Севере, в Новосибирской области, в Коми АССР и в Казахстане.
Время хрущевской оттепели
Вскоре после смерти Сталина в стране начались процессы, которые можно назвать “ограниченной демократизацией”. Была проведена реабилитация политических заключенных. В июне 1956 года Н.С. Хрущев выступил с разоблачением культа личности Сталина. В социально-психологическом плане было очень важно, что из общественного сознания стал исчезать постоянный страх, который доминировал с момента начала массовых репрессий. В народе этот период некоторого ослабления коммунистической диктатуры получил название “оттепель”.
Определенные успехи были достигнуты в экономике. Очень важным моментом в жизни населения стало широкое жилищное строительство. С 1961 по 1965 годы в Российской Федерации было построено 279,6 млн кв. м. жилой площади, новое жилье получили около 32 млн человек. Еще несколько миллионов человек улучшили свои жилищные условия за счет отселения новоселов. Из коммунальных квартир начали отселять больных туберкулезом.
Во времена Хрущева было положено начало перелому в развитии сельского хозяйства: повышены закупочные цены, резко уменьшено бремя налогов, освоены новые технологии в земледелии и животноводстве. Неоднозначное решение об освоении целинных земель, тем не менее, позволило получать дополнительное количество зерна.
Частичное решение жилищной проблемы и общее улучшение экономической ситуации существенно и достаточно быстро отразилось на здоровье населения и ожидаемой продолжительности жизни. За девять лет (1955–1964) продолжительность жизни мужчин в России выросла на 6,3 года, женщин - на 6,7 года. По сравнению с первым послевоенным годом продолжительность жизни и мужчин и женщин увеличилась на 18 лет. (выделено нами - V.V.)
Необходимо подчеркнуть, что достигнутая к 1964 году в нашей стране продолжительность жизни мужчин (64,4 года) была самой высокой за период от 1897 до 1987 года. Затем, как ни печально об этом говорить, хотя в стране был мир и отсутствовали какие-либо серьезные катаклизмы продолжительность жизни и мужчин и женщин к 1980 году снизилась на 3,5 и 0,3 года соответственно и не менялась более 20 лет, а после незначительного подъема в 1992 году стала вновь резко снижаться. В то же время в развитых странах продолжительность жизни постоянно росла. В результате разница в ожидаемой продолжительности жизни между Россией и Западом все время увеличивалась.
В послевоенный период в России были достигнуты заметные результаты в лечении и предупреждении некоторых инфекционных заболеваний. С 1950 по 1991 год заболеваемость всеми формами активного туберкулеза снизилась в 8,5 раза: с 290 до 34 случаев на 100 тыс. населения [47].
Хорошие результаты в предупреждении тяжелых инфекционных заболеваний у детей дала массовая иммунопрофилактика. Так, в СССР в 1954 году началось эпидемическое распространение полиомиелита. К началу 1960-х годов благодаря вакцинации эпидемические вспышки этого тяжелого заболевания удалось ликвидировать. Проведение массовой иммунопрофилактики дифтерии позволило с 1955 по 1976 год снизить заболеваемость в 987 раз. (выделено нами - V.V.)
Период застоя
Характеризуя период с 1965 до 1984 год, который получил название “эпоха застоя”, А.Д. Сахаров писал:
“Эффективность вложений в народное хозяйство катастрофически падает. В строительстве преобладает “долгострой”. Общий итог всего этого мы находим в недавнем заявлении М.С. Горбачева - уже 4 пятилетки нет абсолютного прироста национального дохода, а в 1980-е годы наблюдалось даже его снижение. Сельское хозяйство страны находится в состоянии перманентного кризиса, в результате - низкое качество питания населения, скудость ассортимента продовольственных магазинов, необходимость закупок зерна и других продуктов сельского хозяйства за границей” [48].
Рис. 2. Стандартизованный коэффициент смертности мужчин
от всех причин на 100 тыс. человек [13]Эпоха застоя совпала со снижением средней продолжительности жизни не только в Российской Федерации, но и в других республиках СССР. После 1964 года растет смертность, изменяется ее структура. Стандартизованный коэффициент смертности [14] мужчин от всех причин за двадцатилетний период (1965–1984) увеличился на 27,6%: с 1473,2 до 1879,6 на 100 тыс. населения (рис. 2). Вместе с тем, в два раза снизилась смертность от инфекционных и паразитарных заболеваний: с 69,7 до 31,8 на 100 тыс.
Картина смертности от инфекционных заболеваний за последние 30 лет в определенной степени характеризует социально-экономическую ситуацию и состояние здравоохранения в России. После Отечественной войны смертность от инфекционных болезней постоянно снижалась, причем основная роль принадлежала уменьшению числа смертей от туберкулеза. Этому в значительной мере способствовало появление сульфаниламидных препаратов и антибиотиков. Снижение смертности от инфекционных болезней продолжалось до 1991 года, после чего снова начался подъем. Особенно заметно этот процесс проявился у мужчин (рис. 3).
Рис. 3. Стандартизованный коэффициент смертности
от инфекционных болезней на 100 тыс. населенияНа фоне снижения смертности от инфекционных болезней почти на 50% выросла смертность от болезней системы кровообращения (рис. 4). В 1965 году соотношение этих величин составляло 1 : 9,3, а в 1984 году оно стало уже 1 : 30,5. Очевидно, что снижение смертности от инфекционных заболеваний никак не компенсирует рост смертей от сердечно-сосудистых болезней.
Рис. 4. Стандартизованный коэффициент смертности мужчин
от болезней системы кровообращения на 100 тыс. человек [51].Рост смертности связан не только с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, но и с группой нарушений, именуемой “несчастные случаи, отравления и травмы”. Смертность по этим причинам за 20 лет выросла на 58% (рис. 5).
Рис. 5. Стандартизованная смертность мужчин
от несчастных случаев, отравлений и травм [51]Таким образом, снижение ожидаемой продолжительности жизни у мужчин и в меньшей степени у женщин в рассматриваемый период было связано преимущественно с заметным увеличением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и несчастных случаев, отравлений и травм.
В чем же причина подобной динамики. На этот счет существуют две точки зрения. Согласно первой повышенная смертность обусловлена крушением надежд у значительной части общества на скорый выход из кризиса. Ситуация усугубляется сравнением уровня жизни в России и в странах Запада. Возникает постоянный стресс, который приводит к сердечным болезням и смертям, а также стимулирует самоубийства и антисоциальное поведение, в том числе и убийства.
Согласно второй точки зрения снижение уровня здоровья и повышенная смертность связана с пьянством и алкоголизмом. Думаю, что речь, в сущности, идет об одном и том же. Алкоголь, как известно, на время снимает стресс, позволяет отключиться от действительности. Поэтому в период застоя, когда участились стрессы и депрессивные состояния, выросло потребление алкоголя. Наглядно подтвердился этот факт в годы перестройки.
Перестройка
Начало перестройки, как известно, было ознаменовано антиалкогольной компанией. До сих пор отношение к этому мероприятию неоднозначно. Однако факт остается фактом: с антиалкогольной кампанией связано увеличение продолжительности жизни населения. Можно с уверенностью констатировать, что на гребне перестройки зарегистрирована самая высокая за сто лет (и за всю историю России) ожидаемая продолжительность жизни: у мужчин в 1986–1987 годах 64,91 года, а в 1988 году 64,8 года, у женщин 74,55 и 74,43 года соответственно (рис. 6).
В этот период значительно снизилась смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно среди мужского населения.
Рис. 6. Ожидаемая продолжительность жизни в 1984–1998 годах [53]Наиболее яркое проявление антиалкогольной кампании - снижение смертности от несчастных случаев, отравлений и травм. В 1986 году ожидаемая продолжительность жизни мужчин увеличилась по сравнению с предыдущим годом более чем на два года, при этом приращение в один год было достигнуто в результате снижения смертности от травм, отравлений и несчастных случаев (в том числе из-за снижения числа убийств и самоубийств). Проведенный Е.М. Андреевым анализ насильственной смертности четко показал, что ее снижение началось сразу после принятия известных антиалкогольных постановлений и продолжалось по мере развития этой кампании [54]. Однако эффект борьбы с “зеленым змием” был недолгим: начиная с 1988 года продолжительность жизни снова начала уменьшаться. (выделено нами - V.V.)
Важным элементом, влияющим на качество общественного здоровья, служит возраст населения. Согласно данным последней переписи 1989 года население России по сравнению с 1946 годом заметно постарело. Средний возраст мужчин в 1946 году составлял 27,7 года, а в 1989 году - 31,9; женщин 29,9 и 37,2 соответственно. Таким образом, средний возраст мужчин увеличился на 4,2, а женщин на 6,7 года.
Увеличение числа пожилых и старых людей отразилось на характере заболеваемости: стало больше больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, злокачественными новообразованиями, выросла общая смертность.
Переход к рыночным отношениям
В конце 1991 года распался Советский Союз, Россия стала самостоятельным государством, произошла смена политического строя и изменились принципы социально-экономического устройства страны. Начался хаотический переход к рыночным отношениям. Подавляющее большинство жителей бывшей “страны победившего социализма” не были готовы к наступившим переменам.
Реакция населения на кардинальные изменения в политической и экономической жизни может быть однозначно оценена как социальный стресс. Известно, что стресс служит “пусковым механизмом” адаптации. Если стресс продолжается какое-то время, то организм или сообщество может адаптироваться к новым условиям, а может войти в фазу болезни, которая или закончится выздоровлением или приобретет хронический характер. В особо тяжелом случае вероятен летальный исход. Болезнь общества проявляется в различных формах, в том числе и в виде ухудшения качества общественного здоровья.
Трехлетний промежуток с 1992 по 1994 год - время самого существенного ухудшения общественного здоровья в России. Наиболее уязвимые в экономическом и психологическом отношении группы населения не выдерживали возникших проблем, что приводило к тяжелым сердечно-сосудистым заболеваниям, росту алкоголизма и пьянства, самоубийствам. Крах банков и финансовых пирамид сопровождался инфарктами, инсультами, суицидами, криминальными разборками со смертельными исходами и т.п. [55]. Продолжительность жизни населения снизилась по сравнению с 1986 годом: в 1992-м на 2,2 года, в частности, у мужчин на 2,9 года, в 1994-м на 6,1 года, у мужчин на 7,3 года.
После 1987 года, особенно в 1993-1994 годах, снижение ожидаемой продолжительности жизни было обусловлено, в основном, быстрым ростом смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (в 1990 году 915,5 тыс. случаев, в 1994 году 1 230,4 тыс. случаев); от травм и отравлений (198,3 тыс. случаев в 1990 году и 368,4 тыс. в 1994 году), в том числе самоубийств (их число выросло в те же годы с 39,1 тыс. до 61,9 тыс.) и случайных отравлений алкоголем (в 1990 - 16,1 тыс., в 1994 - 55.5 тыс.) [56].
Минимум смертности от сердечно-сосудистых заболеваний приходился на 1988 год, после чего последовал резкий рост. Если за период с 1986 по 1992 год стандартизованный показатель смертности от сердечно-сосудистой патологии всего населения колебался от 657,4 до 675,3 на 100 тыс., то в 1994-м он достиг 844,3 на 100 тыс.
Число первичных обращений по поводу алкоголизма и алкогольных психозов в стране сокращалось до 1992 года, когда оно достигло минимального значения - 103 случая на 100 тыс. человек. Затем последовал новый подъем зарегистрированных больных алкоголизмом с пиком в 1994 году - 161,1 случай (рис. 7). На протяжении 1992–1994 годов происходила социальная адаптация населения к политико-экономическим изменениям в стране. И, конечно, такой мощный адаптоген как алкоголь играл в этом процессе весьма заметную роль.
Рис. 7. Число больных с впервые установленным диагнозом “алкоголизм” и “алкогольный психоз”
на 100 тыс. населения [57]Алкоголизм - одна из причин травматизма, и периоды роста пьянства и его наиболее тяжелых проявлений, таких как алкоголизм и алкогольные психозы, совпадают с увеличением травматизма.
В 1992 году стандартизованный коэффициент смертности мужчин от несчастных случаев и травм в России почти в четыре раза превышал среднеевропейский показатель, у женщин он был выше среднеевропейского уровня более чем в два раза (рис. 8).
Рис. 8. Стандартизованный коэффициент смертности
от несчастных случаев, отравлений и травм на 100 тыс. населения [58]В нозологическую группу “несчастные случаи, отравления и травмы” входят самоубийства и убийства, которые также существенно зависят от алкоголизма. В 1991 году от самоубийств и убийств погибло 39,4 тыс. человек, от убийств 22,6 тыс., в 1994 году самоубийства привели к гибели 61,9 тыс. человек (увеличение на 57%), жертвами убийств стали 47,9 тыс. человек (увеличение в 2,1 раза). У мужчин смертность от суицидов выросла за четыре года на 68,8% (рис. 9).
Рис. 9. Динамика общего коэффициента смертности
от самоубийств и убийств на 100 тыс. населения [59]Еще один важный показатель общественного здоровья - психический статус населения. Свыше 70% населения России живет в состоянии затяжного психо- эмоционального и социального стресса, вызывающего рост депрессий, реактивных психозов, тяжелых неврозов и психо-соматических расстройств, целого ряда внутренних заболеваний, психических срывов, алкоголизма и наркоманий, других форм отклоняющегося поведения, что чревато массовыми разрушительными действиями части населения. (выделено нами - V.V.)
Рис. 10. Динамика смертности от психических расстройств
(общий коэффициент смертности в 1990 г. принят за 100%) [60]С 1990 по 1995 год быстрыми темпами нарастала смертность от психических расстройств (рис. 10). Максимальные показатели смертности были в 1994-1995 годах. В 1995 году (по сравнению с 1990) она увеличилась в 4,1 раза. После этого смертность от психических расстройств стала снижаться.
Среди тревожных показателей, характеризующих популяционное здоровье и являющихся индикаторами общего социально-бытового и санитарно- эпидемиологического неблагополучия в стране, - рост, начиная с 1992 года, числа болезней, возникновение которых связано с глубинными социальными процессами, плохим состоянием бытовой и санитарной инфраструктуры, низким качеством медицинского обслуживания. Издавна к числу таких заболеваний относили сифилис и туберкулез. (выделено нами - V.V.)
После длительного постепенного снижения заболеваемости туберкулезом в эти годы началось резкое ухудшение эпидемиологической ситуации. С 1991 по 1998 год заболеваемость всеми формами активного туберкулеза выросла в 2,2 раза и составила в 1998 году 76 случаев на 100 тыс. населения. Заболеваемость туберкулезом легких за этот период увеличилась в 2,35 раза. Помимо упомянутых, сложившаяся ситуация в обусловлена еще двумя причинами.
Во-первых, важную роль играет общемировой фактор - появление возбудителей, устойчивых к лекарственным средствам и, следовательно, плохо поддающихся лечению. Второй фактор сугубо российский. Из-за финансовых трудностей туберкулез выявляется не в ранней стадии, а уже в запущенной: у 40% из вновь выявленных больных обнаруживается открытая форма болезни с распадом легочной ткани. Особенно плохо обстоит дело у мужчин трудоспособного возраста.
Рис. 11. Первичная заболеваемость сифилисом в России на 100 тыс. населения [61]Анализ социальной структуры больных с впервые установленным диагнозом свидетельствует, что среди них увеличивается также доля пенсионеров, инвалидов, лиц, освобожденных из мест заключения, лиц без определенных занятий и других асоциальных элементов. В связи с этим особую эпидемиологическую опасность представляет широкая амнистия заключенных, если она предварительно не обеспечена адекватной системой противоэпидемических мероприятий. (выделено нами - V.V.)
На начало 90-х годов приходится стремительное распространение сифилиса и других инфекций, передаваемых половым путем. В 1997 году заболеваемость сифилисом составила 277,6 на 100 тыс. (заболело почти 406 тыс. человек), что в 64,5 раза выше, чем в 1989 году. В 1998 году впервые за 10 лет заболеваемость снизилась на 1,2% по сравнению с предыдущим годом, что пока нельзя считать устойчивой тенденцией (рис. 11).
Анализ показателей здоровья населения России убедительно показывает, что наиболее существенное его ухудшение пришлось на 1992–1994 годы [62].
Начальная стадия социальной адаптации населения к новым условиям (1995–1998) отмечена неустойчивым, очень слабым, но все же улучшением некоторых показателей общественного здоровья. Так, по сравнению с 1994 годом увеличилась продолжительность жизни: у всего населения в 1995 году на 0,66 года, в 1996 году на 1,91 года, в 1997 году на 2,66 года, в 1998 году на 3,04 года; у мужчин, соответственно, на 0,68; 2,16; 3,16 и 3,71 года, а у женщин на 0,52; 1,31; 1,71 и 1,75 года. В 1995 году по сравнению с предыдущим годом уменьшилась смертность от болезней системы кровообращения на 66,9 тыс. случаев, в том числе от инфаркта миокарда на 2,4 тыс. случаев. На 19,9 тыс. случаев уменьшилась смертность от травм и отравлений (в том числе от отравлений алкоголем на 13 тыс., от транспортного травматизма на 3,4 тыс., убийств на 2,6 тыс., самоубийств на 0,9 тыс.). Произошло также некоторое снижение смертности от болезней органов дыхания.
До 1995 года в России увеличивалось число лиц, впервые признанных инвалидами (рис. 12). Тогда среди них 507 тыс. человек (38%) составляли люди трудоспособного возраста, а 352 тыс. (69%) из этой группы стали инвалидами I и II групп. После 1995 года началось постепенное снижение числа людей, выходящих на инвалидность.
Рис. 12. Численность лиц, впервые признанных инвалидами, на 10 тыс. населенияСогласно данным официальной статистики в стране также постепенно падает детская смертность. В 1985 году из 10 тыс. новорожденных в течение первого года жизни умирало 207, к 1990 году этот показатель снизился до 174. Затем наблюдался некоторый подъем, но после 1994 года младенческая смертность медленно, но снижается. В 1998 году она составляла 165 детей на 10 тыс. новорожденных.
Однако столь небольшие положительные подвижки нельзя расценивать как начало устойчивого изменения санологической ситуации в России в лучшую сторону. С большой долей осторожности можно лишь предположить, что часть населения начала адаптироваться к сложившейся общественно-политической и социально-экономической ситуации. Окончательные выводы следует сделать только тогда, когда тренд санологических показателей станет более устойчивым. При этом необходимо иметь в виду, что ситуация может сдвинуться в любую сторону, а очередной кризис превратить ее из критической в закритическую. Особую настороженность вызывает резкое ухудшение здоровья детей и подростков.
Завершая обзор, сравним основные показатели качества общественного здоровья в нашей стране с другими странами (табл. 13,14).
Таблица 13. Ожидаемая продолжительность жизни в России и странах Северной и Западной Европы [63]
1970–1974 1975–1979 1985 1993 1995 1997 1999 2001 М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж Россия 63 74 62 73 64 74 59 72 59 72 58 72 60 72 59 72 Австрия 67 74 68 76 70 77 73 80 73 80 74 80 74 81 75 81 Бельгия 68 75 69 76 71* 78* 72 79 73 80 74 81 74 81 75 81 Великобритания 69 75 70 76 71 77 74 79 74 79 74 79 74 80 75 80 Дания 71 76 71 77 72 78 73 78 73 78 73 78 73 78 74 79 Ирландия 69 74 70 75 71 76 72 77 73 78 73 79 72 78 74 79 Исландия 71 77 73 79 75 79 76 80 77 81 77 81 76 81 78 81 Люксембург 67 73 67 74 70 77 71 78 73 79 73 80 74 80 75 81 Нидерланды 71 77 72 79 73 80 74 80 74 80 75 80 75 80 75 81 Норвегия 71 78 72 79 73 80 74 80 74 80 75 81 76 81 76 81 Финляндия 67 75 68 77 71 79 72 80 72 79 73 80 73 81 74 81 ФРГ 68 74 69 76 72 78 72 79 73 79 73 80 73 80 74 81 Франция 69 76 70 78 72 80 74 82 74 82 74 82 74 82 75 83 Швеция 72 77 72 78 74 80 75 81 76 81 76 81 76 82 77 82 Таблица 13 показывает, что во все рассматриваемые периоды ожидаемая продолжительность жизни мужчин и женщин в России была ниже, чем в развитых странах. Но если в 1970-х годах отставание было не очень велико, то постепенно различия нарастали и в настоящее время составляют для мужчин 15–19 лет, а для женщин 7–11 лет. Показатели здоровья наших соотечественников сопоставимы с аналогичными показателями Египта и Бразилии.
Таблица 14. Младенческая смертность, средняя продолжительность жизни
и валовой национальный продукт
в России, в мире и в некоторых странах (1998 г.) [64]
Регион Смертность детей
до 1 года
на 1000 новорожденныхСредняя продолжительность жизни (лет) ВНП на 1 жителя в $ США (1997 г.) муж жен Весь мир 57 64 68 5170 Россия 17 61 73 2680 Япония 4 77 84 38160 Канада 6 76 82 19640 США 7 74 79 29080 Израиль 6 76 80 16180 Аргентина 22 70 77 8950 Мексика 32 69 75 3700 Бразилия 41 63 70 4790 Марокко 37 67 71 1260 Египет 52 64 67 1200 Гаити 74 52 56 380 Зимбабве 53 40 40 720 Руанда 114 43 44 210 Сьерра-Леоне 136 45 51 160 Гвинея 134 43 48 550 Объяснение сложившейся ситуации можно найти в последнем столбце таблицы 14, где приведена величина валового национального продукта на душу населения. В России этот показатель в 14,2 раза ниже, чем в Японии, в 10,8 раза, чем в США и в 7,3 раза, чем в Канаде. А величина ВНП - показатель интегральный, низкий ВНП - это и плохое качество продуктов питания, плохая вода в водопроводе, фальсифицированные спиртные напитки, низкие оклады медиков и соответствующий уровень медицинского обслуживания, невозможность приобретения медицинского оборудования, необходимых (дорогих) лекарств, плохое качество или полное отсутствие очистных сооружений на предприятиях, протекающая канализация, приводящая к росту инфекционных заболеваний, проституция, в том числе детская, преступность, коррупция, усугубляющая негативную ситуацию, и т.д. и т.п.
Заключение
Результаты сравнения качества общественного здоровья в России в крайних точках ее столетней истории: в 1897 году и в 1998 году, казалось бы, могут внушить определенный оптимизм. Несмотря на все пережитые в XX веке невзгоды, наша страна достигла некоторых успехов в деле формирования общественного здоровья. Главное достижение на этом пути состоит в том, что в первой половине ХХ века произошла первая эпидемиологическая революция.
Серьезные пертурбации качества здоровья населения в конце XIX и вплоть до середины XX века происходили до завершения эпидемиологической революции, поэтому они сопровождались высокой заболеваемостью острозаразными болезнями (брюшным, сыпным, возвратным тифами, натуральной оспой, холерой, дизентерией). Если прибавить к ним голод, разрушенную социально-бытовую и санитарную инфраструктуру, отсутствие лекарств, то не удивительна очень высокая общая и младенческая смертность.
Особенность этих пертурбаций заключалась еще и в том, что большинство граждан в стране жили в сельской местности, поэтому оказание им квалифицированной медицинской помощи было очень затруднено. Тем не менее, с эпидемиями в России было покончено. Согласно первой (1897) и последней переписи (1989) населения ожидаемая продолжительность жизни увеличилась более чем в два раза и достигла 68 лет.
Однако знакомство с качеством здоровья в экономически развитых странах показывает, что при нормальном социальном и экономическом развитии в течение последних ста лет можно было бы достичь гораздо большего. Скажем, в странах Запада продолжительность жизни приближается к 80 годам, да и структура причин смертности совсем иная, чем у нас.
Таким образом, совершенно отчетливо выступает тесная связь между социально-экономическими и политическими событиями в России и уровнем общественного здоровья. Показатели, характеризующие здоровье населения, - это крайне чуткие и достоверные индикаторы изменений в политической и социальной сферах страны.
Литература
1. Урланис Б.Ц. Рождаемость и продолжительность жизни в СССР. М., 1963.
2. Новосельский С.А. Смертность и продолжительность жизни в России. Пг., 1916.
4. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении - это число лет, которое предстояло бы прожить одному человеку из некоторого гипотетического поколения родившихся при условии, что на протяжении всей жизни этого поколения уровень смертности в каждом возрасте останется таким, как в годы, для которых вычислен показатель.
5. Цит. по: Урланис Б.Ц. Указ. соч.
6. Андреев Е.М., Дарский Л.Е., Харькова Т.Л. Демографическая история России: 1927–1959. М., 1998; Население России 2000. Восьмой ежегодный доклад. М., 2001. С. 82-83.
7. Новосельский С.А. Указ. соч.
8. Хлопин Г., Эрисман Ф. Современное санитарное состояние России // Россия: энциклопедический
словарь. СПб., 1898. С. 224-227.9. Урланис Б.Ц. Эволюция продолжительности жизни. М., 1978.
10. Соколов Д.А., Гребенщиков В.И. Смертность в России и борьба с ней. СПб., 1901. С. 30.
11. Новосельский С.А. Вопросы демографической и санитарной статистики. М., 1958.
12. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. Терапия. Туберкулез легких. М., 1951. Т. 25.
13. Георгиевский А.С., Гаврилов О.К. Социально-гигиенические проблемы и последствия войн. М., 1975.
14. Гриф секретности снят: Потери вооруженных сил СССР в войнах, боевых действиях и военных
конфликтах. М., 1993.15. Итоги десятилетия советской власти в цифрах 1917–1927 гг. М., 1927.
16. Рогозин И.И. Развитие военной эпидемиологии за 50 лет Советской власти. Л., 1967.
17. Лотова Е.Н., Идельчик Х.И. Борьба с инфекционными болезнями в СССР 1917–1967 гг. // Очерки истории. М., 1967; Куркин П.И. Материалы по изучению санитарных последствий войны 1914–1918 гг. (Сводка некоторых статистических данных) // Вопросы санитарной статистики. М., 1961.
18. Сысин А.Н. Санитарные мероприятия Всероссийского Союза городов (с начала войны до 1 марта 1916 г.) // Известия ВСГ. 1916. № 29-30.
19. Тарасевич Л.А. Эпидемии последних лет в России // Общественный врач. 1922. № 1.
20. Бургасов П.Н. Состояние и перспективы дальнейшего снижения инфекционной заболеваемости в СССР. М., 1987; Инфекционные болезни человека: статистический справочник. М., 1968.
21. Виноградов Н.А. Здравоохранение в годы иностранной военной интервенции и гражданской войны (1918-1920 г.). М., 1954; Инфекционные болезни человека: статистический справочник. М., 1968.
22. Лотова Е.Н., Идельчик Х.И. Борьба с инфекционными болезнями в СССР 1917–1967 гг. Очерки истории. М., 1967.
23. Виноградов Н.А. Указ. соч.
24. Максудов С. Потери населения СССР. Benson. Vermont, 1989; Мейер М. Другой интернационализм. 1921–1991: 70-летие начала великого голода // Век ХХ и мир. 1991. № 2.
25. Уэллс Г. Россия во мгле. М., 1959. С. 10–14.
26. Новосельский С.А., Паевский В.В. Таблицы смертности населения Ленинграда за 1910–1911, 1920 и 1923 гг. // Материалы по статистике Ленинграда и Ленинградской губернии. Л., 1925. Вып. 6.
27. Очерки истории здравоохранения в СССР. М., 1957. С. 77.
28. Население России за 100 лет (1897-1997): статистический сборник. М., 1998.
29. Андреев Е.М., Дарский Л.Е., Харькова Т.Л. Демографическая история России: 1927–1959. М., 1998.
30. Андреев Е.М., Дарский Л.Е., Харькова Т.Л. Демографическая история России: 1927–1959. М., 1998.
31. Бароян А.В. Итоги полувековой борьбы с инфекциями в СССР и некоторые актуальные вопросы современной эпидемиологии. М., 1968; Бургасов П.Н. Состояние и перспективы дальнейшего снижения инфекционной заболеваемости в СССР. М., 1987.
32. Морозов М.А. Основные итоги исследований в СССР оспы и других вирозов (обзор) // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунобиол. 1958. № 7.
33. Земсков В. Демография заключенных, спецпоселенцев и ссыльных. 1930-е - 1950-е // Население России в ХХ веке. М., 1998.
34. Андреев Е.М., Дарский Л.Е., Харькова Т.Л. Демографическая история России: 1927–1959. М., 1998.
36. Гриф секретности снят: Потери вооруженных сил СССР в войнах, боевых действиях и военных
37. Гриф секретности снят: потери вооруженных сил СССР в войнах, боевых действиях и военных конфликтах. М., Воениздат. 1993.
38. Рогозин И.И. Развитие военной эпидемиологии за 50 лет Советской власти. Л., 1967.
39. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. Эпидемиология и гигиена. М., 1955. Т. 31.
40. Санитарные последствия войны. М., 1947.
41. Чехлатый Ф.Х. Сдвиги заболеваемости рабочих с утратой трудоспособности в годы Великой Отечественной войны и мероприятия по снижению заболеваемости. Санитарные последствия войны и мероприятия по их ликвидации. М., 1947.
42. Санитарные последствия войны. М., 1947.
43. Полян П. Насильственные миграции и география населения России // Население России в ХХ веке. М., 1998.
44. Максудов С. Потери населения СССР в годы Второй мировой войны.// Население и общество. 1995. № 5.
45. Сифман Р.И. К вопросу о причинах снижения детской смертности в годы Великой Отечественной войны // Продолжительность жизни: анализ и моделирование. М., 1979. С. 50–60.
46. Земсков В. Демография заключенных, спецпоселенцев и ссыльных. 1930–1950-е гг. // Население России в ХХ веке. М., 1998.
47. Двойрин М.С. Туберкулез в эру антибиотиков. Киев. 1966; Здравоохранение в Российской Федерации: статистический сборник. М., 1996; Здравоохранение и социальное обеспечение в СССР. М., 1973
48. Сахаров А.Д. Неизбежность перестройки // Иного не дано. М., 1988. С. 123.
49. Демографический ежегодник России - 1997. М., 1998.
50. При стандартизации демографических коэффициентов для всех сравниваемых дат или территорий принимается единая стандартная структура населения. Использование стандартизованных (по возрасту) коэффициентов смертности позволяет устранить различия в общей смертности, обусловленные неодинаковой возрастной структурой населения в разные годы и на разных территориях. В исследованиях российских авторов чаще всего используется европейский стандарт.
51. Демографический ежегодник России - 1997. М., 1998.
53. Демографический ежегодник России - 1997. М., 1998.
54. Андреев Е.М. Новая демографическая катастрофа в России? // Химия и жизнь.1994. № 10. С. 29–34.
55. Прохоров Б.Б., Горшкова И.В. Кризисы общественного здоровья в России и СССР // Население России в ХХ веке. М., 1998.
56. Демографический ежегодник России - 1997. М., 1998
57. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 году: статистические материалы. М., 1999.
58. Демографический ежегодник России - 1997. М., 1998
59. Демографический ежегодник России - 1997. М., 1998
60. Демографический ежегодник России - 1997. М., 1998
61. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 году: статистические материалы. М., 1999.
62. Население России 1997: пятый ежегодный демографический доклад. М., 1998; Население России за 100 лет (1897–1997): статистический сборник. М., 1998.
63. Население мира. Демографический справочник. М., 1989; Население и общество. Информационный бюллетень Центра демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН. 1995. № 7; 1997. № 20; 1999. № 38; 2001. № 56.
64. Население и общество (Информационный бюллетень Центра демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН). 1999. № 38.
